Hipertenzijos ir rizikos veiksnių klinikinis vertinimas

Dažniausia jaunų žmonių hipertenzijos priežastis yra padidėjęs diastolinis kraujo spaudimas, tuo tarpu vyresnio amžiaus žmonėms yra pastebimas izoliuotas sistolinio krau jo spaudimo padidėjimas, jis aptinkamas iki 60 proc. vyrų bei 70 proc. moterų. Diskusija, kuris kraujo spaudimo komponen tas – sistolinis ar diastolinis – yra svarbesnis prognozuojant galimas vėlesnes širdies ir kraujagyslių komplikacijas, pastaruo ju metu lyg ir nurimo. Jeigu sugrįžtume keletu metų atgal, tai diastoliniam kraujospūdžiui, kaip širdies ir kraujagyslių ligų bei mirtinų įvykių pranašui, buvo teikiama kur kas didesnė reikšmė nei sistoliniam. Tačiau vėlesnių tyrimų rezultatai parodė, kad tiek sistolinis, tiek diastolinis kraujospūdis turi laipsnišką savarankišką sąsają su širdies nepakankamumu, periferinių arterijų liga ir galutinės stadijos inkstų liga. 

Širdies ir kraujagyslių komplikacijų dažnis vyresnio amžiaus pacientams yra tiesiogiai proporcingas sistoliniam kraujospūdžiui ir, esant bet kokiam sistoliniam kraujospūdžiui, baigtys atvirkščiai proporcingos diastoliniam kraujospūdžiui. Šių ir kitų tyrimų rezultatai įrodo didesnę prognostinę pulsinio kraujospūdžio (sistolinio ir diastolinio kraujospūdžių skirtumo) reikšmę širdies ir kraujagyslių komplikacijų etiopatogenezėje (ypač vyresniame amžiuje).

Pulsinis kraujospūdis (skirtumas tarp sistolinio ir diastolinio kraujo spaudimo) yra ne matuojamas, bet apskaičiuojamas ma tas, kurio įprastinės ribinės reikšmės yra 50 arba 55 mm Hg. Nors pastaruoju metu pulsinio spaudimo dydžiui ir jo svarbai širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymui skiriamas vis didesnis dėmesys, tačiau iki šiol skirtingų amžiaus grupių pa cientams nėra nustatytų ir patvirtintų realių ribinių pulsinio kraujospūdžio reikšmių. Todėl visai natūralu, kad pulsinio spau dimo vertinimas jaunesniame ar vidutiniame amžiuje išlieka individualių interpretacijų lygmens. Vyrauja nuomonė, kad prognostinė pulsinio kraujospūdžio reikšmė jauniems, t.y. iki 55 metų amžiaus, asmenims yra mažai reikšminga. Tuo tarpu vyresniems hipertenzija sergantiems pacientams, kai padidėja bendra širdies ir kraujagyslių ligų rizika ir dažniau nustatomos kitos gretutinės ligos, pulsinio spaudimo kitimai įgyja daug didesnę prognostinę vertę. Didesnis pulsinis spaudimas gali atsirasti ir dėl kitų priežasčių, pavyzdžiui, aortos vožtuvo nesan darumo, tačiau didžiausia tikimybė, kad jis vystosi dėl padidėjusio arterijų sienelės standumo ar organų taikinių pažeidimo. Neabe jotina, kad artimiausiu laiku pulsinio spaudimo ribinės reikšmės bus nustatytos skirtingose amžiaus grupėse, – tai pakeistų požiūrį į sistolinio ar diastolinio kraujo spaudimo kaip izoliuotų rizikos veiksnių prognostinę reikšmę.

Praktikos gydytojai, gydydami hipertenziją, dažniausiai didžiausią dėmesį kreipia vien tik į kraujo spaudimo mažinimą. Neabejotina, kad kraujospūdį mažinti yra labai svarbu, bet vien tik kraujo spaudimo gydymas,peresantse kitiems rizikos veiksniams, gali būti santykinai neveiksmingas, pavyzdžiui, mažinant insulto ir miokardo infarkto riziką. Todėl labai svar bu prieš pradedant gydyti hipertenziją kiekvienam pacientui įvertinti bendrąją riziką susirgti širdies ir kraujagyslių liga. Ap skritai žinotina, kad daugumai arterine hipertenzija sergančiųjų yra būdingi medžiagų apykaitos rizikos veiksniai ir klinikinis ar subklinikinis organų pažeidimas.

Pastaruoju metu atsiranda vis naujų duomenų apie naujus rizikos veiksnius ir jų reikšmę kraujospūdžio didėjimui. Pavyzdžiui, moterys, kurioms yra buvusi preeklampsija ar nėštumo bei gestacinė hipertenzija, priklauso didesnės hi pertenzijos išsivystymo vėlesniame amžiuje rizikos grupei. Šios moterys turėtų būti perspėtos dėl didesnio hipertenzijos išsivystymo pavojaus ir reguliariai šeimos gydytojų stebimos.

Egzistuoja du nepriklausomi rizikos veiksniai, kuriuos gydy tojai būtinai privalo įvertinti. Tai – rūkymas ir hiperlipidemija. Kartu su hipertenzija šie du veiksniai pasižymi sinergetiniu vei kimu. Pacientams, kurie serga lengvo laipsnio hipertenzija, ku rie nerūko ir kurių serume bendro cholesterolio ir didelio tankio lipoproteinų cholesterolio santykis normalus, priklauso daug mažesnės širdies ir kraujagyslių ligos išsivystymo rizikos grupei nei pacientai, kurie serga lengvo laipsnio hipertenzija, rūko ir kurių serume cholesterolio ir didelio tankio lipoproteinų cholesterolio santykis yra padidėjęs.
       
Kitas svarbus veiksnys, renkantis hipertenzijos gydymo taktiką, yra paciento amžius. Nors jauniems pacientams, sergantiems lengva hipertenzijos forma, santykinė rizika mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų yra padidėjusi, tačiau absoliuti rizika,

SKS – sistolinis kraujospūdis; DKS – diastolinis kraujospūdis; ŠK – širdies ir kraujagyslių; HT – hipertenzija; OTP – organų taikinių pažeidimas; MS – metabolinis sindromas. Maža, vidutinė, didelė ir labai didelė rizika rodo 10-ies metų mirtino ar nemirtino širdies ir kraujagyslių įvykio riziką. Terminas „papildoma rizika“ rodo, kad visų kategorijų rizika yra didesnė už vidutinę populiacinę. Brūkšninė linija rodo, kaip hipertenzijos apibrėžtis gali skirtis, atsižvelgiant į bendrą širdies ir kraujagyslių ligų riziką.

kad tokio amžiaus pacientą ištiks insultas ar miokardo infarktas per ateinančius 10 metų, gali būti maža. Tuo tarpu vyresniems pacientams, sergantiems tokio pat laipsnio hipertenzija, absoliuti insulto ir miokardo infarkto rizika yra daug didesnė, kadangi šių būklių paplitimas didėja didėjant pacientų amžiui. Be to, moterys, sulaukusios 50 metų, priklauso mažesnės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos grupei nei to paties amžiaus vyrai. Europos hipertenzijos draugijos (EHD) ir Europos kardiologų draugijos (EKD) arterinės hipertenzijos gydymo darbo grupė 2007 metais paskelbė arterinės hipertenzijos gydymo gaires ir pateikė širdies ir kraujagyslių ligų rizikos stratifikaciją (1 pav.).

Šeimos gydytojų užimtumas yra labai didelis. Todėl praktikiniame darbe ypač svarbu vadovautis jau parengtais ir supaprastintais algoritmais, leidžiančiais greitai įvertinti visus svarbesnius širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius ir organų taikinių pažeidimus, taip pat kitas gretutinės klinikines būkles (tarp jų ir cukrinį diabetą) .

Rizikos veiksniai Požymių nesukeliantis (subklinikinis)organųtaikiniųpažeidimas
  • Sistolinio ir diastolinio kraujospūdžių dydžiai
  • Pulsinio kraujospūdžio dydis (vyresniems pacientams)
  • Amžius (vyrai >55 m.; moterys >65 m.)
  • Rūkymas
  • Dislipidemija (B-ch>5 mmol/l ar MTL-ch>3,0 mmol/l, ar DTL ch vyrų <1,0 mmol/l, moterų <1,2 mmol/l, ar TG>1,7 mmol/l)
  • Alkio glikemija 5,6–6,9 mmol/l
  • Nenormalūs GTT duomenys
  • Pilvinio tipo nutukimas (vyrų juosmens apimtis >102 cm, moterų >88 cm)
  • Šeimos anamnezėje buvusios ankstyvos širdies ir kraujagyslių ligos (vyrų iki 55 metų, moterų iki 65 metų)
  • Elektrokardiografiniai KSH požymiai (Sokolowo-Lyono >38 mm; Cornellio >2440mm/ms)
  • Echokardiografiniai2 KSH požymiai2 (vyrų KSMI >125 g/m , moterų >110 g/m )
  • Miego arterijų sienelės sustorėjimas (IMS >0,9 mm) arba aterosklerozinė plokštelė
  • Miego ir šlauninės arterijų pulsinės bangos greitis >12 m/sek.
  • Kulkšnelių ir žasto indeksas <0,9
  • Nedidelis kreatinino koncentracijos serume padidėjimas (vyrų 115–133 µmol/l, moterų 107–124 µmol/l)
  • Mažas inkstų kamuolėlių filtracijos greitis (<60 ml/min./1,73m ) ar kreatinino klirensas (<60 ml/min.)
  • Mikroalbuminurija (30–300 mg/24 val.; albumino ir kreatinino santykis vyrams >22 mg/g, moterims >31 mg/g kreatinino)

Europos 2007 metų hiperten zijos gydymo gairėse yra pateikti pagrindiniai veiksniai, galintys lemti būsimą paciento prognozę. Jie suklasifikuoti ir pateikti 2 lentelėje. Šioje lentelėje suklasifikuoti širdies ir kraujagyslių ligų rizikai vertinti vartojami rizikos veiksniai, taip pat subklini kiniai organų taikinių pažeidimai, cukrinis diabetas bei jau nustatytos kardiovaskulinės būklės ar inkstų pažeidimas. 2007 metų gairės mažai skiriasi nuo 2003 m. išleistų gairių, išskyrus tai, kad didesnis akcentas skiriamas metaboliniam sindromui ir subklinikiniam organų pažeidimui. Naujose gairėse įtrauktas kreatinino klirenso apskaičiavimas, atkreipiamas dėmesys į mikroalbuminuriją, koncentrinę kairiojo skilvelio hipertrofiją, o sumažėjęs kulkšnelių ir žasto indeksas (<0,9) yra vertinamas kaip aterosklerozinės ligos ir padidėjusios širdies bei kraujagyslių ligų rizikos žymuo. Kita vertus, kompleksinis paciento ištyrimas ir rizikos įvertinimas reikalauja didesnių laiko ir materialinių sąnaudų. Todėl šeimos gydytojams svarbu ypač atkreipti dėmesį į pacientus, kuriems yra didelė ir labai didelė rizika. Šios grupės asmenų pagrindiniai rizikos veiksniai pateikti 3 lentelėje.