Hipertenzijos gydymas vaistais

          Tenka pripažinti, kad net išsivysčiusiose Vakarų pasaulio šalyse daugumai hipertenzija sergančių pacientų kraujo spaudi mas kontroliuojamas blogai, o kai kurie pacientai visai negydomi ar pradedami gydyti netinkamai. Ypač dažnai praktikos gydyto jai padaro klaidų skirdami netinkamus vaistų derinius, skirdami monoterapiją, bet labai didelėmis dozėmis. Įrodyta, kad du (ar daugiau) sinergistiškai veikiantys kraujo spaudimą mažinantys vaistai yra daug geriau nei didelių dozių monoterapija, kuri turi didesnę šalutinių reakcijų riziką. Atsitiktinių imčių tyrimai rodo, kad daugumai hipertenzija sergančių pacientų, siekiančių tikslinio kraujo spaudimo reikšmių, reikia mažiausiai dviejų ar dar daugiau vaistų. Žinoma, šeimos gydytojui praktiniame darbe nėra lengva iš karto parinkti veiksmingą gydymo metodą, nes pacientas neretai serga kitomis gretutinėmis ligomis ir vartoja įvairių skirtingai veikiančių vaistų. Kartais pastebimas ir indi vidualus kai kurių paskirtų antihipertenzinių vaistų netoleravi-mas ar išsivysto šalutinės reakcijos.

          Gydymo pradžia ir vaistų nuo hipertenzijos parinkimas
          Prieš pradedant gydymą būtina įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, išaiškinti galimą organų taikinių pažeidimą, var tojamus kitus vaistus ir, žinoma, atmesti visas kitas priežastis, galinčias padidinti arterinį kraujo spaudimą. Būtinas pokalbis su pacientu, nes, pavyzdžiui, esant ribiniam arterinio kraujo spaudimo padidėjimui ir mažai širdies ir kraujagyslių ligų riz ikai, gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo paciento nusiteikimo ir numatomos gydymo naudos. Tačiau statistinių duomenų analizė rodo, kad penkerių metų laikotarpiu apie 10– 15 proc. šių pacientų kraujo spaudimas padidės iki tokio lygio, kurį jau būtina gydyti. Visais atvejais gydymas turi būti individu alus ir optimalus, leidžiantis pasiekti tikslinį kraujo spaudimą. Vaistų nuo hipertenzijos parinkimas labai priklauso nuo šeimos gydytojo teorinių žinių bagažo ir gero antihipertenzinių vaistų išmanymo. Be to, pacientams, kuriems yra didelė rizika, siekia-mi gydymo tikslai (tikslinis arterinis kraujo spaudimas, organų taikinių pažaidos sumažinimas) ir būdai neabejotinai skirsis nuo pacientų, kuriems yra tokio pat lygio arterinio kraujo spaudimo padidėjimas, bet daug mažesnė bendra širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

4 lentelė. Vaistų nuo hipertenzijos parinkimas

          Kita vertus, atsitiktinių imčių hipertenzijos gydymo tyrimų, lyginusių gydymą vaistais ir placebu arba gydymą skirtingais vaistais, rezultatai, patvirtinti 2003 m. hipertenzijos gydymo gairių išvadose, teigia, kad pagrindinė padidėjusio kraujospūdžio gydymo nauda yra susijusi su jo sumažinimu ir beveik nepriklauso nuo vartojamų vaistų. Be to, šiose išvadose buvo konstatuota, kad visos pagrindinės antihipertenzinių vaistų grupės, t.y. tiazidiniai diuretikai (tarp jų ir chlortalidonas bei indapamidas), ß adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, AKF inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai gali atitinkamai sumažinti kraujospūdį ir reikšmingai sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų baigčių dažnį. Tai reiškia, kad visus šiuos vaistus (tiek monoterapijai, tiek ir jų derinius) galima vartoti gydymo pradžioje ir (arba) gydant ilgą laiką.
          Kita vertus, kiekviena vaistų grupių ar net tai grupei priklausantys atskiri vaistai turi savo privalumų, ypatingų savybių, taip pat ir trūkumų. Todėl praktiniame darbe svarbu atsiminti ne tik kiekvienos vaistų grupės savybes, bet ir skirtingų vaistų veikimo individualius ypatumus. Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos arterinės hipertenzijos gydymo darbo grupė, apibendrinusi daugelio tyrimų rezultatus, 2007 metų Europos hipertenzijos gydymo gairėse pateikė vaistų pasirinkimo pagrindines nuostatas (4 lentelė).

          Pirmos eilės vaistai
          Pirmos eilės antihipertenzinių medikamentų pasirinki mas priklauso nuo hipertenzijos sukeltų būklių ar širdies ir kraujagyslių pažeidimo bei kitų ligų buvimo ir nebuvimo. Galiau siai vaistų pasirinkimas labai priklauso nuo ligonio amžiaus ar rasės, kadangi abu šie veiksniai turi daug įtakos renino atsipalai davimo greičiui.
          Nepaisant šių veiksnių, kaip pagrindinis tikslas privalo išlikti kraujo spaudimo kontrolė.

Veiksniai, nulemiantys pirmos eilės antihipertenzinių vaistų pasirinkimą:

5 lentelė. Vaistai, kuriems teikiama pirmenybė gydant hipertenziją

KSH – kairiojo skilvelio hipertrofija; MI – miokardo infarktas; GSIL – galutinės stadijos inkstų liga; ISH – izoliuota sistolinė hipertenzija; AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai; KKB – kalcio kanalų blokatoriai; BAB – ß adrenoblokatoriai.

          Pasirenkant gydymą svarbu ne tik atsižvelgti į visus šiuos veiksnius, bet ir į faktą, kad, norint pasiekti tikslinį kraujo spaudimą, daugumai pacientų prireiks gydymo dviem ar daugiau vaistų. Visuotinai pripažinta, kad geriau vartoti kelis vaistus mažomis dozėmis nei vieną vaistą didelėmis. Tokia taktika turėtų ne tik sumažinti nepageidaujamų reakcijų dažnį, bet ir pagerinti kraujo spaudimo kontrolę bei geriau apsaugoti organus taikin ius nuo pažeidimo. Europos 2007 metų hipertenzijos gydymo gairėse pateikta atskirų vaistų grupių pirmumai atsižvelgiant į organų pažeidimą ar vyraujančią klinikinę būklę (5 lentelė).

          Antros eilės vaistų grupė
         Kiekviena vaistai yra savitai svarbi. Ypač jų svarba išryškėja, kai gydoma keliais vaistais. 2003 m. EHD/EKD gairėse dviejų vaistų derinys buvo rekomenduojamas ne tik kaip tolimesnė tąsa po neefektyvios monoterapijos, bet ir kaip galimybė dviejų vaistų derinį paskirti nuo pat gydymo pradžios. Žinoma, pradedant gydyti dviem vaistais, svarbu juos skirti mažomis dozėmis, nes tai padeda išvengti nepageidaujamų poveikių. Praktikos gydytojams ypač patogu skirti jau farmaci jos kompanijų sukurtus fiksuotų mažų ir nekintamų dozių dviejų vaistų derinius vienoje tabletėje. Pacientai taip pat psichologiškai palankiau priima vienoje tabletėje esančius du vaistus nei ilgalaikį gydymą dviem tabletėmis. Be to, įrodyta, kad gydymas vaistų deriniu (vienoje tabletėje ar ne) pagreitina siekį pasiekti tikslinį kraujospūdį nei vartojant vieną vaistą. Todėl vaistų de riniais visų pirma vertėtų hipertenziją gydyti asmenims, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika arba esant subklini kiniams organų pažeidimams, sergantiesiems cukriniu diabetu, inkstų ar gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis. Skirtingų klasių vaistus nuo hipertenzijos vaistus derinant tar pusavyje, jie gali skirtingais savo veikimo mechanizmais papildy ti vienas kito veikimą, susilpninti ar sustiprinti nepageidaujamų reakcijų poveikį. Pastebėta, kad kai kurie vaistų deriniai yra pacientų geriau toleruojami. Vieni vaistų deriniai pasižymi dide liu sinergistiniu, t.y. poveikį stiprinančiu, poveikiu, pavyzdžiui, angiotenziną blokuojančius vaistus ar β blokatorius pridėjus prie tiazidų ar kalcio kanalų blokatorių, atsiranda stiprus sinergistinis veikimas. Priešingai, nedidelis sinergistinis veikimas pasireiškia tuomet, kada kalcio kanalų blokatoriai pridedami prie diuretikų arba angiotenziną blokuojantys medikamentai prie β blokatorių.

          2007 m. EHD/EKD gairėse pateikti veiksmingi ir gerai tole ruojami dviejų vaistų deriniai:

• tiazidinis diuretikas ir AKF inhibitorius;
• tiazidinis diuretikas ir angiotenzino receptorių blokatorius;
• kalcio kanalų blokatorius ir AKF inhibitorius;
• kalcio kanalų blokatorius ir angiotenzino receptorių blokatorius;
• kalcio kanalų blokatorius ir tiazidinis diuretikas;
• ß adrenoblokatorius ir kalcio kanalų blokatorius (dihidropiridininis).

          2007 m. EHD/EKD hipertenzijos gairėse pateikta labai pa prasta ir praktikos gydytojams labai paranki gydymo vienu vaistu ar vaistų deriniu schema (3 pav.).